Koronavirüs-2019 Hastalığında Emzirmeye devam etmenin Önemi: Dünya Sağlık Örgütünün Pandemi Sırasında Emzirmeye İlişkin Açıklamasını Destekliyoruz.

Julianne Williams, MPH, PhD1 , Leyla Namazova-Baranova, MD, PhD2 , Martin Weber, MD, PhD3 , Mehmet Vural, MD2 , Julije Mestrovic, MD2 , Angel Carrasco-Sanz, MD2,4 , Joao Breda, MPH, MBA, PhD3 , Nino Berdzuli, MPH, MD3 , and Massimo Pettoello-Mantovani, MD, PhD

1-World Health Organization European Office for the Prevention and Control of the NCDs, Moscow, Russian Federation; 2- European Pediatric Association/Union of National European Pediatric Societies and Associations (EPA/UNEPSA), Berlin,Germany; 3-World Health Organization Regional Office for Europe, World Health Organization, Copenhagen, Denmark; and the 4-European Confederation of PrimaryCare Pediatricians (ECPCP), Lyon, France

Yayınlandığı Dergi: J Pediatr. 2020 Aug; 223: 234–236. Ağustos 2020. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.05.009

Tercüme eden : Dr. Arzu Köseli

Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) hakkında, emzirmeye etkileri de dahil olmak üzere birçok soru ve endişe var.(1). Bu yorum, Avrupa Pediatri Derneği Ulusal Avrupa Pediatri Dernekleri ve Dernekleri Birliği'nin ve diğer ana Avrupa pediatrik organizasyonlarının katkılarıyla Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi tarafından yakın zamanda yayınlanan bildiri ve tavsiyelere dayanmaktadır(1).  Amacımız, özellikle annenin COVID-19'a sahip olduğu veya olabileceği durumlarda, çocuk doktorlarına COVID-19 sırasında emzirme ve ilgili güvenlik önlemleri hakkında daha fazla rehberlik sağlamaktır.

Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2'nin neden olduğu COVID-2019 salgını,  ilk olarak Aralık 2019'da Çin'in Hubei Eyaleti'nde tespit edildi ve daha sonra küresel olarak yayıldı, sağlık sistemleri üzerinde büyük bir baskı yanı sıra, dünya çapında büyük bir halk sağlığı sorunu oluşturdu (2). 11 Mart 2020'de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) salgını bir pandemi ilan etti (3). O zamanlar COVID-19 ve toplum  üzerindeki etkileri hakkında çok az şey biliniyordu ve hamile kadınlar, bebekler veya çocuklar gibi belirli hassas grupları nasıl etkileyebileceği hakkında daha da az şey biliniyordu . Raporlar, her yaştaki çocukların önemli bir cinsiyet farkı olmaksızın COVID-19'a duyarlı olduğunu gösteriyor (4).  Çocuklarda COVID-19 vakalarının klinik belirtileri, yetişkin hastalara göre daha az şiddetlidir ve Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi tarafından 72 314 vakanın gözden geçirilmesi, vakaların <% 1'inin 10 yaşın altındaki çocuklarda olduğunu göstermiştir (5).  Çocuklarda COVID-19 enfeksiyonu hakkında ek bilgiler zamanla artmaktadır, ancak özellikle bir annenin COVID-19 ile enfekte olabileceği durumlarda, emzirme ile ilgili sorular da dahil olmak üzere sorular devam etmektedir (6,7). Emzirmenin korunması, teşvik edilmesi ve desteklenmesi halk sağlığı için bir önceliktir ve DSÖ, COVID'nin anneler ve çocuklar üzerindeki etkisine dair sürekli olarak kanıtlar derlemektedir (3,8,9).

COVID-19 Pandemisi Sırasında Emzirme

DSÖ'ne göre, COVID-19 (veya şüpheli COVID-19) olan anneler, uygun önlemleri aldıkları sürece bebeklerini emzirebilirler (9,10). Anne sütü, çeşitli antimikrobiyal maddeleri, anti-enflamatuar bileşenleri ve bağışıklık sisteminin gelişimini destekleyen ve solunum yolu enfeksiyonlarının oluşumunu azaltan faktörleri kapsar (11).  DSÖ açıklaması (9), anne sütünün, doğrulanmış veya şüphelenilen COVID-19 enfeksiyonu olan annelerde de, bebeklerin sağlıklı büyümesi için gerekli tüm besinleri uygun oranlarda içerdiğini bir kez daha vurgulamaktadır. Emzirme, hem anne hem de bebek için pek çok sağlık yararını garanti eder ve yaşamın ilk 6 ayında çocuklar için ideal gıda olarak kabul edilir ve çocuğun sağlığını ve gelişimini teşvik etmenin birincil öneme sahiptir (7). Anne sütü, bir bebeğin ihtiyaç duyduğu tüm besinleri içerdiği için bebeğin beslenme gereksinimlerine ve büyümesine mükemmel şekilde uyarlanmıştır (12). Bebeğin olgunlaşmamış bağışıklık sistemini güçlendirir ve emzirme dönemi boyunca bulaşıcı ve diğer etkenlere karşı savunma mekanizmalarını güçlendirir (12).   Pek çok çalışma, sürekli, sık emzirmenin daha fazla doğrusal büyüme ile ilişkili olduğunu ve doğum sonrası anne doğurganlığını geciktirerek ve çocuğun morbidite ve mortalite riskini azaltarak çocuk sağlığını daha da koruduğunu göstermiştir (13).

Gebelik ve Emzirme Sırasında COVID-19 Bulaşma Riski

Yeni koronavirüs ile enfekte olan hamile kadınlarda, virusun plasentadan fetüse geçip geçemeyeceğine dair veriler eksik. Mevcut veriler bu olasılığı desteklemiyor. Dikey maternal-fetal geçiş göz ardı edilemese de, COVID-19 ile enfekte hamile kadınlarla ilgili bir çok küçük çalışmada, dikey bulaşma kanıtlanamamıştır. Çünkü doğumda hiçbir bebek pozitif test edilmedi ve yenidoğanların üst solunum yollarında veya anüslerinde bulunan şiddetli akut solunum sendromu koronavirüsünün maternal kaynaklı olması muhtemeldir (14).  Ayrıca virüs, amniyotik sıvı, umbilikal kordon kanı veya plasenta dokusu örneklerinde tespit edilmemiştir (15-18). Yeni koronavirüs ile enfekte olan az sayıda yenidoğan vakası bildirilmiştir; ancak, doğumdan önce, doğum sırasında veya sonrasında enfekte olup olmadıkları ve ne şekilde enfekte oldukları belirsizliğini koruyor (14, 19).

Virüs anne sütünde bulunmadığı için, yeni corona virüsün bebeklere anne sütü yoluyla geçebileceğini gösteren şimdiye kadar hiçbir kanıt yok. Bu olasılık tamamen göz ardı edilemez çünkü mevcut veriler yeni COVID-19 salgını sırasında birkaç ay içinde geliştirilen sınırlı klinik deneyime, COVID-19'dan etkilenen kadınlarda yapılan çalışmalara ve şiddetli akut solunum sendromu, şiddetli akut respiratuar sendrom koronavirüsü ve Orta Doğu solunum sendromu koronavirüsü dahil olmak üzere koronavirüs türleri dahil diğerler virusların neden olduğu önceki bulaşıcı salgınlar sırasında toplanan verilere dayanmaktadır (10).  Halk sağlığı uzmanları ve sağlık profesyonelleri, yaparken öğrenme sürecine yoğun bir şekilde katılırlar. Enfeksiyonun klinik özellikleri ve insan popülasyonları arasında ve bireyler arasında yayılan COVID-19'un dinamikleri ve enfeksiyonu anneleri taşıyan bebekler de dahil olmak üzere bebekler için riskler, bu hızlandırılmış öğrenme sürecinin temel unsurlarıdır. Hamilelik sırasında COVID-19'dan etkilenen annelerden ilk laktasyonda toplanan anne sütü örnekleri test edilmiş ve yerel salgının ilk 3 ayında Çin'in Wuhan kentinde yapılan bir çalışmada virüs varlığı açısından negatif olduğu kanıtlanmıştır (15).  Avustralya'dan bir vaka çalışması, COVID-19 hastası bebeğinden ayrı olmayan bir anneyi tanımladı; Viral önlemler alındığında emzirme mümkün ve güvenli görünmektedir (20). Bu sonuçları doğrulamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Virüs bulaşsa bile, riskler ve faydalar dengelenmeli ve emzirmemenin uzun vadeli risklerinin denkleme girmesi gerekmektedir. Şu anda mevcut veriler, COVID-19'un çocuklarda ve bebeklerde klinik özelliklerinin genellikle hafif olduğunu ve anneden çocuğa viral bulaşma risklerinin, annelerin solunum yollarını etkileyen bir COVID-19 enfeksiyonu ile doğrudan ilişkili olabileceğini gösterdiğinden, yeni doğanlar için potansiyel riskler asgari düzeyde görünüyor (14).

Emzirilen Bebeklerde Enfeksiyon Riski Nasıl Yönetilir?

Onaylanmış veya şüpheli COVID-19 enfeksiyonu olan kadınlar, başka sınırlamalar olmaksızın emzirmeye teşvik edilir. Bununla birlikte, olası sorunları en aza indirmek için önlemler alınmalıdır.(Tablo) Oda paylaşımı ve kesintisiz anne bebek yakınlığı, COVID-19'lu anneler için de iyi emzirmenin sağlanmasında önemli bir faktör olarak önerilmektedir ve spesifik ve uygun solunum ve cilt hijyeni önlemlerinin alınması şartıyla.(Tablo) COVID-19'un neden olduğu ciddi sağlık sorunları nedeniyle anneler emziremiyorlarsa, yetkin sağlık uzmanlarından destek almalıdırlar. Süt sağma ya da relaktasyon gibi (bir boşluktan sonra veya çok az emzirmeden sonra emzirmeye yeniden başlama süreci)  güvenli alternatif yöntemlerle bebeklerine anne sütü sağlamaları önerilebilir. Bu mümkün değilse, süt bağışçıları için titiz tarama kriterleri ile gelen süt tedarikini korumak için tasarlanmış sertifikalı donör süt bankası hizmetlerinin kullanımı gibi başka alternatifler de düşünülebilir.21,22

Mevcut WHO tavsiyeleri, annelerin yaşamlarının ilk 6 ayı boyunca bebeklerine özel emzirme sağlaması gerektiğini göstermektedir.23,24 Katı yiyecek eklendikten sonra, annelere en az 6 ay daha emzirmeye devam etmeleri ve mümkünse 2 yaş ve üstü kadar bu uygulamaya devam etmeleri önerilmektedir. Bu nedenle, COVID-19'dan etkilenmiş veya şüpheli anneler bebeklerine anne sütü sağlamaya devam etmenin önemi ve bu amaca uygun hijyen ve güvenlik uygulamaları benimsenerek ulaşılabileceği konusunda bilgilendirilmelidir.

Sonuçlar

DSÖ Avrupa Bölge Ofisi tarafından geliştirilen COVID-19 ve emzirme ile ilgili belge, çocukların sağlığını sağlamanın anahtarı olan COVID-19 sırasında bu uygulamanın sürdürülmesini güçlü bir şekilde desteklemektedir. Avrupa Pediatri Birliği-Ulusal Avrupa Pediatri Dernekleri ve Dernekleri Birliği, Ulusal Avrupa pediatri dernekleri ve dernekleri adına, anne sütünün bebekler için ideal gıda olduğu konumunu desteklemek için DSÖ bölge ofisi ile güçlü ve aktif bir şekilde işbirliği yapmaktadır, çünkü güvenli, temiz ve bebeğin yaşamının ilk aylarında ihtiyaç duyduğu tüm enerji ve besinleri sağlar. Anne sütü, çocukları birçok yaygın çocukluk hastalığına karşı korumaya yardımcı olan antikorlar içerir ve emzirmek hem anne hem de çocuk için birçok kısa ve uzun vadeli sağlık yararı sağlar. Annenin COVID-19 enfeksiyonunu doğruladığı veya bundan şüphe ettiği durumlarda bile, emziren annelere uygun şekilde tavsiyede bulunmak ve onları desteklemek için çaba gösterilmelidir.

KAYNAKLAR

1. European Pediatric Association/Union of National European Pediatric Societies and Associations (EPA/UNEPSA). www.epa-unepsa.org.Accessed April 6, 2020.

2. Fauci AS, Lane C, Redfield RR. Covid-19 — navigating the uncharted. N Engl J Med 2020;382:1268-9.

3. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease (COVID-19)outbreak. Coronavirus disease (COVID-19) outbreak. www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/events-as-they-happen. Accessed April 6, 2020.

4. Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics 2020 Mar 16. in press.

5. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020 Feb 24. in press.

6. World Health Organization (WHO). Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid19-final-report.pdf. Accessed April 6, 2020.

7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Caring for children. www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/children.html. Accessed April 6, 2020.

8. United Nations Children’s Fund. Innocenti declaration on the protection, promotion and support of breastfeeding. 1990. New York: UNICEF’s Nutrition Cluster; 1990. https://www.unicef.org/programme/breastfeeding/innocenti.htm. Accessed April 7, 2020.

9. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Infection prevention and control. www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infection-prevention-and-control. Accessed April 6, 2020.

10. Asadi L, Tabatabaei RS, Safinejad H, Mohammadi M. New corona virus (COVID-19) management in pregnancy and childbirth. Arch Clin Infect Dis 2020 Apr 6. in press.

11. Rebhan B, Kohlhuber M, Schwegler U, Fromme H, Abou-Dakn M,Koletzko BV. Breastfeeding duration and exclusivity associated with infants’ health and growth: data from a prospective cohort study in Bavaria, Germany. Acta Paediatr 2009;98:974-80.

12. Agostoni C, Braegger C, Decsi T, Kolacek S, Koletzko B, Michaelsen KF,et al. Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:112-25.

13. World Health Organization (WHO). e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Continued breastfeeding for healthy growth and development of children. www.who.int/elena/titles/continued_breastfeeding/en/. Accessed April 7, 2020.

14. Zeng L, Xia S, Yuan W, Yan K, Xiao F, Shao J, et al. Neonatal early-onset infection with SARS-CoV-2 in 33 neonates born to mothers with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr 2020 Mar 26.in press.

15. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020;395:809-15.

16. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, Xia S, Zhou W. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020;9:51-60.

17. Li Y, Zhao R, Zheng S, Chen X, Wang J, Sheng X, et al. Lack of vertical transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, China. Emerg Infect Dis 2020 Apr 2. in press.

18. Zhang L, Jiang Y, Wei M, Cheng BH, Zhou XC, Li J, et al. Analysis of the pregnancy outcomes in pregnant women with COVID-19 in Hubei Province. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2020;55:E009.

19. Qiao J. What are the risks of COVID-19 infection in pregnant women? Lancet 2020;395:760-2.

20. Lowe B, Bopp B. COVID-19 vaginal delivery–a case report. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2020;60:465-6.

21. Marinelli KA. International perspectives concerning donor milk banking during the SARS-CoV-2 (COVID-19) Pandemic. J Human Lactation 2020 Mar 30. in press.

22. European Milk Banking Association. COVID-19: EMBA position statement. 2020, February 25. https://europeanmilkbanking.com/covid-19-emba-position-statement/. Accessed April 7, 2020.

23. Human Milk Banking Association of North America. Milk banking and COVID-19. 2020, March 6. www.hmbana.org/news/statement-oncoronavirus.html. Accessed April 7, 2020.

24. World Heath Organization (WHO). Exclusive breastfeeding for six months best for babies everywhere. www.who.int/mediacentre/news/statements/2011/breastfeeding_20110115/en/. Accessed April 7, 2020.